患者女，39岁，因头晕头痛入住我院心血管内科，查血压/mmHg。入院胸部CT扫及右肾上极囊性低密度，直径约5.0cm，囊壁见少许钙化。胸部CT平扫提示：右肾上极囊肿可能。现来我科行双肾血管及双侧肾上腺区的超声检查。
超声检查所见：右肾上方见60*50mm的囊性回声，形态规则，囊壁薄，内见密集点状回声，后方周围可见脂肪组织包绕，与右肾上极分界清，内部及囊壁未见血流信号（图1）。图1.囊性肿块内部及囊壁未见血流信号
这是一例典型的肝肾之间囊性占位，分析其来源于肝右叶、右肾还是右肾上腺是诊断的关键。一、肿块来源于肝脏？
动态扫查可见肿块将质地较软的肝脏推挤向前方，于囊性肿块前缘可见连续的肝包膜回声，且肿块与肝脏间有轻微的相对运动（图2，动态图1）。据此排除该囊性肿块来源于肝脏。图2.囊性肿块前缘可见囊壁与肝包膜形成的线状高回声
动态图1.囊性肿块前缘可见完整的肝包膜，肿块与肝脏可见轻微相对运动
二、肿块来源于肾脏？
右肾包膜连续性完整，且该囊性肿块与右肾上极之间见少许间隔组织（图3）。因此基本排除该囊性肿块来源于肾脏。图3.囊性肿块与右肾间见少许间隔组织
三、肿块来源于肾上腺？
患者左侧卧位扫查，显示右侧肾上腺斜切面：右侧肾上腺未见明显增厚，其厚度和后方膈肌脚相似（图4）。囊性肿块与右侧肾上腺关系密切（动态图2），但该斜切面所显示的肾上腺结构未见明显破坏。图4.右侧肾上腺斜切面呈“三明治”样（红色箭头），厚度和其后方膈肌脚（黄色箭头）厚度相似
至此，超声检查显示囊性肿块来源于右侧肾上腺可能性大，但肾上腺结构为何未见明显破坏？肿块来源于右侧肾上腺证据不足，仍不能准确定位，超声诊断提示：右肾周脂肪垫内囊性占位。动态图2.囊性肿块与右侧肾上腺关系密切四、其他辅助检查
该患者后续又行肾上腺CT平扫+增强检查，结果示：右侧肾上腺区可见类圆形低密度影，直径约5.7cm，边缘光滑，其内见条状钙化灶，增强扫描未见强化。左侧肾上腺未见明显异常密度影。诊断提示：右侧肾上腺良性囊性病变，考虑囊肿伴钙化。五、手术及病理
患者降压治疗后血压/84mmHg，转入泌尿外科行“经腹腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术”，术中见右侧肾上腺区域一大小为6.0*5.5*6.0cm肿瘤，质软、囊性、包膜完整，与周围组织分界清晰。沿肿瘤上极、下极打开肾周筋膜，多平面逐步分离出肿瘤。手术完整切除右侧肾上腺肿瘤、部分右侧肾上腺及其周围脂肪组织。术后诊断：右侧肾上腺肿瘤。患者术后血压在/90mmHg—/mmHg之间。术后病理：镜检为纤维囊壁组织，未见确切内衬上皮，倾向为单纯性囊肿，请密切结合临床并随诊。六、讨论：1.肾上腺是腹膜后位器官，右侧肾上腺呈三角形，位于右肾上极的内上方，其内侧部分在下腔静脉的后面。左侧肾上腺呈月牙形，其位置位于左肾上极的内前方、胰尾的后上方和腹主动脉的外侧。肾上腺包埋在肾周围筋膜中，周围有丰富的脂肪，与肾上极之间有疏松的纤维结缔组织相隔。2.由于肾上腺较薄、位置深在及内含脂肪等原因，超声显示肾上腺较困难。右侧肾上腺扫查较左侧容易，可嘱患者左侧卧位，横切右肾并缓慢向头侧推进，右肾消失时，可探及“三明治”样右肾上腺结构，此切面为右肾上腺的斜切面，继续向头侧推进，直至肾上腺消失，至此可完整扫查右肾上腺。3.右侧肾上腺肿块较大时，与肝脏肿块及肾脏肿块不易区分。鉴别要点主要有：（1）观察肾脏及肾上腺结构有无破坏。肿块较大时，一般会对原发脏器的结构有破坏。但外生性肿块可能会出现原发器官结构完整的假象。
（2）观察肝包膜与肿块的关系：肝脏肿块位于肝包膜内侧，肾上腺肿块则会将肝包膜推挤向肿块前方、紧贴肿块前缘，多方位扫查、动态观察肝包膜与肿块的位置是鉴别点之一。（3）观察与肝脏是否有相对运动：肾上腺与肾脏都是腹膜后位器官，共同包裹在肾筋膜内，因此呼吸时会随筋膜牵拉作用而一同移动；肝脏是腹膜间位器官，随呼吸运动幅度较肾脏和肾上腺幅度大，肾上腺肿块与肝脏在呼吸时可有相对运动，即“越峰征”，依此可判断肿块与肝脏的关系，但是肾脏或肾上腺来源无法依此鉴别。4.增强CT及MRI对肝脏与右肾间占位较超声有优势，必要时建议进一步检查。七、回顾分析
本例中，囊肿与右肾上极分界清晰，与肝脏可见相对运动，右侧肾上腺结构可清晰显示，故当时未能确定其来源。回顾分析，该囊性肿块可能是外生性囊肿，没有破坏整体肾上腺结构。另外，此例也提示我们右肾长轴切面显示非右肾来源肿块，即使扫查到似乎完整的肾上腺结构，也不能完全排除右侧肾上腺来源。声明：本文由安徽医院超声科发布，仅供交流。欢迎链接转发。未经允许，严禁转载。如需转载授权，请留言申请，转载请注明出处。发布/安徽医院超声科
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排版/陶迅
主编/高传芬
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